Plano de saúde
Unimed deve pagar tratamento de radioterapia
Por Jomar Martins
A 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, de forma unânime, decidiu que a Unimed deve custear o tratamento de radioterapia de anciã que desenvolveu pré-câncer na mama esquerda — negando, em decorrência, provimento à apelação da operadora de saúde, que tentou se eximir da responsabilidade.
O acórdão, que reverteu sentença de primeiro grau, saiu do julgamento que aconteceu no dia 24 de março, com a presença dos desembargadores Luís Augusto Coelho Braga (presidente e revisor), Ney Wiedemann Neto e o juiz de Direito Léo Romi Pilau Júnior (relator).
Segurada da Unimed Porto Alegre desde outubro de 1991, a anciã pediu que a operadora pagasse os custos decorrentes do tratamento de radioterapia e outros procedimentos de tomografia computadorizada que teria de se submeter, aos 76 anos, por conta do diagnóstico de um linfonodo sentinela na mama esquerda. Em agosto de 1998, com a edição da Lei dos Planos de Saúde, disse que seu contrato foi aditado, para incluir a cobertura de exames complexos. A operadora, entretanto, negou cobertura do tratamento, sob o fundamento de que seriam procedimentos experimentais. A consumidora, então, ingressou com ação judicial, para fazer valer a cobertura contratual.
Em juízo, a Unimed contestou, mencionando que o contrato não foi regulado pela Lei 9.656/98 — já que o original era de 1991. Argumentou ainda que a segurada teve a oportunidade de migrar para contrato mais vantajoso, mas recusou a opção. A empresa afirmou ainda a legalidade da negativa de cobertura para os procedimentos, pois estes não constam na tabela da Associação Médica Brasileira (AMB). Segundo a Unimed, somente em 2003 estes foram incluídos na classificação brasileira hierarquizada de procedimentos médicos, de modo que não estão abrangidos pelo contrato.
Em agosto de 2009, o juiz José Antônio Coitinho, da Comarca de Porto Alegre, julgou procedente o pedido da consumidora. Concedeu liminar, determinando a cobertura contratual ou o ressarcimento dos valores pagos destinados a esta finalidade.
Inconformada com a sentença, a Unimed apelou ao TJ-RS, detalhando os argumentos apresentado na primeira instância. Amparada nos princípios da irretroatividade de lei e do ato jurídico perfeito, reafirmou que a Lei 9.656/98 não incide sobre o contrato em questão, firmado em 1991 entre a Unimed Porto Alegre e a Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A seguradora lembrou que deu a oportunidade de migrar para planos já adaptados às garantias e coberturas estipuladas pela Lei 9.656/98 — o que não foi aceito nem pela UFRGS, nem pelos beneficiários. Logo, salientou que o contrato discutido, por não estar regulamentado pela atual legislação, não autoriza a cobertura dos procedimentos requeridos pela consumidora. Estes estariam cobertos apenas nos contratos regulamentados, em conformidade com a relação constante na Agência Nacional de Saúde (ANS).
Decisão colegiada
O relator do recurso no TJ-RS, juiz de Direito Léo Romi Pilau Júnior, iniciou a exposição de se voto ressaltando que a atividade dos planos de saúde está abrangida no Código de Defesa do Consumidor. Lembrou que a 6ª Câmara Cível já pacificou o entendimento no sentido de que os contratos de seguro são, em regra, renováveis periodicamente, fazendo com que cada renovação corresponda a um novo contrato — o qual deverá estar em consonância com a legislação em vigor naquela determinada época. Por isso, não se pode falar em irretroatividade da lei ou violação ao ato jurídico perfeito.
‘‘Desta forma, em se tratando de contrato estipulado por prazo indeterminado, com renovações periódicas e automáticas, devem suas estipulações atender a regulação das sucessivas inovações legislativas atinentes a cada novo período.’’
Quanto à negativa de cobertura para os procedimentos médicos, conforme rol editado pela ANS, o relator citou o artigo 10 da Lei 9.656/97, que instituiu o plano-referência de assistência à saúde, ‘‘perfeitamente aplicável ao caso em apreço’’. Afinal, o procedimento pleiteado pela consumidora não se encontra entre as exceções de cobertura ali elencadas.
O relator destacou que ‘‘a pretensão posta em debate é de extrema relevância na medida em que diz respeito ao tratamento de câncer, que não se esgota com os procedimentos já franqueados pela requerida, exigindo-se, para a cura, outros tantos métodos, tal como o postulado. Ressaltou que a finalidade dos planos de saúde é tratar da doença, resultando qualquer restrição quanto aos procedimentos necessários à cura em inobservância das exigências contidas na legislação antes referida, assim como cristalina violação ao Código Consumerista’’.
Jomar Martins é correspondente da revista Consultor Jurídico no Rio Grande do Sul.
Link: http://www.conjur.com.br/2011-abr-04/unimed-pagar-tratamento-radioterapia-idosa-decide-tj-rs
Leia o acórdão.
LRPJ
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
Nº 70033654070
2009/CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL
Nº 70033654070
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE.
CDC. RADIOTERAPIA. PROCEDIMENTOS DE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL PARA A
DEFINIÇÃO DO VOLUME ALVO DE PROTEÇÃO DE
ÓRGÃOS DE RISCO. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98.
RENOVAÇÕES SUCESSIVAS E AUTOMÁTICAS.
COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS.
NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA
QUANTO AO MÉTODO DO TRATAMENTO.
1. Embora o contrato tenha sido firmado em data
anterior à vigência da Lei dos Planos de Saúde, tal
circunstância não afasta a sua incidência sobre o
caso em apreço, porquanto não comprovado pela
ré tenha ofertado ao contratante a adaptação da
apólice para as novas exigências legais, conforme
preceitua o artigo 35 da Lei n.º 9.656/98. Além
disso, esta Câmara firmou o entendimento de que
os contratos de planos de saúde configuram-se
relações de trato continuado, razão pela qual suas
estipulações devem atender a regulação das
sucessivas inovações legislativas atinentes a cada
novo período renovado.
2. Aplicável à espécie a regulamentação instituída
pela Lei dos Planos de Saúde, mostra-se
injustificada a negativa de cobertura, em face da
previsão dos tratamentos de quimioterapia e
radioterapia dentre as coberturas mínimas exigidas
(artigo 10 c/c artigo 12, inciso III, g, ambos da Lei
n. 9.656/98).
APELO DESPROVIDO. UNANIME.
SEXTA CÂMARA CÍVEL - SERVIÇO
DE APOIO À JURISDIÇÃO
COMARCA DE PORTO ALEGRE
UNIMED
PORTO ALEGRE
APELANTE
SOCIEDADE COOPERATIVA DE
TRABALHO MEDICO LTDA
THEREZINHA BANDEIRA DE FRAGA
APELADO
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos.
Acordam os Magistrados integrantes da Sexta Câmara Cível -
Serviço de Apoio à Jurisdição do Tribunal de Justiça do Estado, à
unanimidade, em negar provimento ao apelo.
Custas na forma da lei.
Participaram do julgamento, além do signatário, os eminentes
Senhores DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA (PRESIDENTE E
REVISOR) E DES. NEY WIEDEMANN NETO.
Porto Alegre, 24 de março de 2011.
DR. LÉO ROMI PILAU JÚNIOR,
Relator.
R E L A T Ó R I O
DR. LÉO ROMI PILAU JÚNIOR (RELATOR)
Adoto o relatório contido na sentença (fls. 115/118), nos
seguintes termos:
Vistos etc.
THEREZINHA BANDEIRA DE FRAGA ajuizou ação
de obrigação de fazer em face de UNIMED PORTO
ALEGRE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
LTDA, tendo mencionado, em síntese, que em 1991
celebrou com a ré contrato de assistência médica.
Disse que tinha 76 anos e desenvolveu linfonodo
sentinela na mama esquerda (pré-câncer),
necessitando de radioterapia e outros procedimentos
de tomografia computadorizada e planejamento
tridimensional para a definição do volume alvo de
proteção de órgãos de risco . Asseverou que em
agosto de 98 o contrato foi aditado para incluir a
cobertura de exames complexos, mas mesmo assim a requerida negou a cobertura sob o fundamento de que
seriam procedimentos experimentais. Liminarmente,
requereu a cobertura contratual para os procedimentos
e aos honorários médicos. No mérito, pediu a
conformação do pedido liminar e o benefício da AJG.
Deu á causa o valor de alçada. Juntou documentos
(fls. 12-61).
Deferida a liminar e não concedido o benefício da AJG
(fl. 62-63).
Citada, a ré apresentou contestação. Na oportunidade,
mencionou que o contrato não foi regulado pela Lei
9.656/98, pois o contrato foi firmado em 23 de outubro
de 1991. Mencionou que foi oportunizada a
possibilidade de migração do contrato, mas a
demandante optou pela não migração. Referiu a
legalidade da negativa de cobertura para os
procedimentos, pois não constam na tabela da
Associação Médica Brasileira e somente em 2003
foram incluídos na classificação brasileira
hierarquizada de procedimentos médicos, de modo
que não estão tais procedimentos abrangidos pelo
contrato. Pediu a improcedência. Juntou documentos
(fls. 80-106).
Réplica (fls. 108-109).
Ao final, a demanda restou assim julgada:
Em face do exposto, julgo procedente o pedido
veiculado na ação de obrigação de fazer ajuizada por
THEREZINHA BANDEIRA DE FRAGA face de
UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO LTDA, para determinar a
cobertura contratual ou o ressarcimento dos valores
pagos pela demandante atinente ao tratamento
requerido, conforme decisão liminar concedida na
folha 62. Por isso, condeno a requerida ao pagamento
de custas e honorários advocatícios, estes fixados em
R$ 2.000,00, tendo em vista a natureza da causa e o
zelo profissional despendido pela parte autora, nos
termos do art. 20, §4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Registre-se.
Intimem-se.
Porto Alegre, 25 de agosto de 2009.
Inconformada, recorreu a UNIMED PORTO ALEGRE –
SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA (fls. 120/127).
salientando, com amparo nos princípios da irretroatividade da Lei e do ato
jurídico perfeito, que a Lei nº 9.656/98 não incide sobre o contrato em
questão, haja vista que o mesmo foi firmado em 23 de outubro de 1991,
entre a Universidade Federal do Rio Grande do Sul e a Unimed Porto
Alegre. Assevera ter oportunizado à contratante a possibilidade de efetuar a
migração de seu contrato para planos já adaptados às garantias e
coberturas estipuladas pela Lei nº 9.656/98. Destaca que nem a UFRGS,
contratante do plano de saúde, nem os beneficiários optaram pela migração
do plano, dando preferência, consequentemente, à manutenção dos termos
já pactuados, sem a adaptação à nova Lei de Planos de Saúde. Aduz ofensa
ao princípio do equilíbrio contratual, uma vez que não há a devida
contraprestação aos serviços prestados. Salienta que o contrato em tela não
está regulamentado pela atual legislação dos planos de saúde, e que o
mesmo não possui cobertura para a realização dos procedimentos
requeridos e concedidos pelo juízo singular. Destaca que o contrato em
litígio não está regulamentado pela Lei nº 9.656/98, por opção da
contratante, e a cobertura destes tratamentos somente existe para os
contratos regulamentados, conforme rol da Agência Nacional de Saúde.
Aduz que a incidência do Código de Defesa do Consumidor no contrato em
deslinde não gera efeitos, porquanto inexistem cláusulas abusivas. Postula a
improcedência da ação, com a inversão dos ônus da sucumbência.
O recurso restou recebido em ambos os efeitos (fl. 129). Foram
apresentadas contrarrazões (fls. 131/133).
Conclusos, vieram-me os autos.
Anoto ter sido observado o disposto nos arts. 549, 551 e 552,
todos do CPC, em face da adoção do sistema informatizado.
É o relatório.
V O T O S
DR. LÉO ROMI PILAU JÚNIOR (RELATOR)
Senhor Presidente, cuida-se de recurso de apelação em que
pretende a demandada a reforma do decisum que determinou à UNIMED a
cobertura contratual ou o ressarcimento dos valores pagos pela demandante
para o custeio do procedimento de radioterapia e outros procedimentos de
tomografia computadorizada e planejamento tridimensional para a definição
do volume alvo de proteção de órgãos de risco. Gize-se que compreende-se
perfeitamente que as razões do recurso, que atacam a sentença e portanto
pode ser conhecido.
Ressalto, de início, que a atividade dos planos de saúde, objeto
dos autos, está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante
disposição do artigo 3º, § 2º 1, devendo suas cláusulas obedecer às regras
dispostas na legislação consumerista, modo a evitar eventuais desequilíbrios
entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor
em relação ao fornecedor.
1 CDC - Art. 3° (...)
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante
remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as
decorrentes das relações de caráter trabalhista.
Esta é a lição de Cláudia Lima Marques, in Contratos no
Código de Defesa do Consumidor, 2ª edição, Editora Revista dos Tribunais:
“Resumindo, em todos estes contratos de seguro
podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º
do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário
do prêmio pode ser o contratante com a empresa
seguradora (estipulante) ou terceira pessoa, que
participará como beneficiária do seguro. Nos dois
casos, há um destinatário final do serviço prestado
pela empresa seguradora. Como vimos, mesmo no
caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado
por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na
execução do serviço ou preposto), há a presença do
‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como
dispõe o art. 2º e seu parágrafo único.
Portanto, os contratos de seguro estão submetidos ao
Código de Proteção do Consumidor, devendo suas
cláusulas estarem de acordo com tal diploma legal,
devendo ser respeitadas as formas de interpretação e
elaboração contratuais, especialmente a respeito do
conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato,
a fim coibir desequilíbrios entre as partes,
principalmente em razão da hipossuficiência do
consumidor em relação ao fornecedor.”
Sustenta a demandada, em síntese, a inaplicabilidade das
disposições consignadas na Lei n.º 9.656/98 sob o argumento de que a
contratação havida entre as partes se deu em data anterior à sua vigência.
Com efeito, a Lei supra citada criou um aparato jurídico para
regular as atividades dos planos privados de assistência à saúde, com
normas que regulamentam o equilíbrio da relação contratual e o próprio
exercício de tal atividade econômica.
Com a introdução deste novo regime jurídico incidente sobre os
contratos de plano de saúde que regem relações de trato continuado, o
legislador atento ao fato quanto aos efeitos da lei no tempo, assim dispôs:
Artigo 35 – Aplicam-se as disposições desta Lei a
todos os contratos celebrados a partir de sua vigência,
assegurada aos consumidores com contratos
anteriores, bem como àqueles com contratos
celebrados entre 02 de setembro de 1998 e 1º de
janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela
adaptação ao sistema previsto nesta Lei.
A partir disso, passou-se a entender que a incidência das
novas disposições legais não seria automática no que se refere aos
contratos anteriores à sua vigência, restando assegurado aqueles
consumidores a opção de migrar a sua apólice para um novo contrato,
plenamente adaptado ao novo cenário legal.
O contrato de assistência médica firmado entre a recorrente e
a parte autora, segundo o que se infere dos autos, iniciou sua vigência no
ano de 1991, antes, portanto, da entrada em vigor da lei acima citada.
Por outro lado, sinalizo que a Lei dos Planos de Saúde não
possui aplicação retroativa; logo, deve respeitar, em tese, o ato jurídico
perfeito, o direito adquirido e a coisa julgada, conforme preceituam os artigos
6º, caput, da LICC e 5º, XXXVI, da Constituição Federal.
Esta Câmara, no entanto, já pacificou o entendimento no
sentido de que os contratos de seguro, são em regra, renováveis
periodicamente, fazendo com que cada renovação corresponda a um novo
contrato, o qual deverá estar em consonância com a legislação em vigor
naquela determinada época, razão porque não há falar em irretroatividade
da lei ou violação ao ato jurídico perfeito.
Colaciono:
APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO RETIDO NÃO-
CONHECIDO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE
COLETIVO. UNIMED. CRT. 1) Contrato anterior à
vigência da Lei nº 9.656/98, de trato sucessivo e
prorrogação automática. Os planos de saúde se
submetem às normas do CDC, sendo que o
usuário do plano ostenta a condição de
consumidor ¿ art. 2º, da Lei nº 8.078/90. 2)
Aplicação imediata das disposições do art. 12, § 2º, da
Lei 9.656/98, que torna obrigatória cobertura do
atendimento nos casos de emergência, como tal
definidos os que impliquem risco imediato de vida ou
de lesões irreparáveis para o paciente (cegueira),
caracterizado em declaração do médico assistente. 3)
Não se trata, portanto, de dar efeito retroativo à lei,
para atingir contrato assinado em data anterior à
vigência desta. Mas, simplesmente, fazer incidir norma
de caráter público e cogente, cuja adoção é
obrigatória. 4) Não prepondera o argumento de que os
contratos de seguro saúde cobrem riscos pré-
determinados nas condições contratadas, conforme
exegese dos art. 757 e 776 do CC. Há que se dar,
aqui, prevalência ao próprio objeto do contrato, que é
prestar assistência à saúde, dado ao seu conteúdo
social. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº
70022333827, Sexta Câmara Cível, Tribunal de
Justiça do RS, Relator: José Aquino Flores de
Camargo, Julgado em 28/08/2008)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA SECURITÁRIA. INCIDÊNCIA DO CDC
E DA LEI 9.656/98. VIOLAÇÃO AO ATO JURÍDICO
PERFEITO. INOCORRÊNCIA. 1. Após a nova
regulamentação da Lei dos Planos de Saúde, os
contratos antigos devem ser adaptados à nova
legislação e, principalmente, interpretados sob a
ótica do Código de Defesa do Consumidor.
Havendo previsão contratual de renovação
automática, incide a Lei nº 9.656/98, sem que se
possa cogitar de desrespeito a ato jurídico perfeito. Cuida-se de novo contrato, firmado na
vigência da lei nova. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE COBERTURA. IMPLANTE DE PRÓTESE
VALVULAR MECÃNICA. REEMBOLSO DAS
DESPESAS DEVIDO. 2. Os gastos decorrentes do
implante de prótese valvular mecânica não podem ser
colocados a descoberto do plano de seguro, pois
caracterizam o meio idôneo e necessário para que a
cirurgia cardíaca a que se submeteu a autora fosse
bem-sucedida, sob pena de frustrar-se a finalidade do
contrato entabulado entre as partes. Devido o
ressarcimento dos valores desembolsados pela
autora. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA.
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 3. Não há falar
em danos morais no caso dos autos, o qual
caracteriza mero dissabor da autora provocado pelo
inadimplemento do contrato pela operadora do plano
de saúde. O descumprimento contratual, por si só, não
tem o condão de gerar indenização por danos morais.
Precedentes do STJ e do TJ/RS. APELOS
DESPROVIDOS. (Apelação Cível Nº 70018864611,
Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS,
Relator: Tasso Caubi Soares Delabary, Julgado em
09/10/2008)
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. CONTRATO
ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DA
NOVEL LEGISLAÇÃO EM RAZÃO DAS
SUCESSIVAS RENOVAÇÕES DO CONTRATO.
DEPENDÊNCIA QUÍMICA. DOENÇA PREVISTA NO
CID. ART. 10. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA
PARA TRATAMENTO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
TAMBÉM CONFIGURADA OBRIGANDO, AINDA
MAIS, A DEMANDADA A CUSTEAR A INTERNAÇÃO
SOLICITADA. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI
9656/98. Apelo provido. (Apelação Cível Nº
70027370485, Sexta Câmara Cível, Tribunal de
Justiça do RS, Relator: Antônio Corrêa Palmeiro da
Fontoura, Julgado em 19/08/2010)
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE.
ARTROSE DO JOELHO. NECESSIDADE DE
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TOTAL DE JOELHO.
CONTRATO FIRMADO ANTES VIGÊNCIA DA LEI
9.656/98. RENOVAÇÕES CONTRATUAIS
SUCESSIVAS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COBERTURA
SECURITÁRIA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. Os
seguros-saúde estão submetidos às disposições do
Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação
de consumo atinente ao mercado de prestação de
serviços médicos, razão pela qual se aplica o disposto
no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente
de interpretação literal e mais benéfica aos aderentes.
A renovação do contrato firmado após a vigência da lei
precitada, obrigatoriamente, deve incorporar o
estatuído no ordenamento vigente, quando não
oportunizado ao consumidor a migração de plano, não
havendo falar em violação ao princípio da
irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela
regulação. Os contratantes deverão observar o
princípio da boa-fé em todas as fases do contrato, ou
seja, tanto na conclusão como na sua execução.
Inteligência do art. 422 do CC. A exclusão de prótese
ao procedimento clínico realizado, estabelecida em
cláusula expressa do contrato avençado, é abusiva,
conforme definido nos incisos I e IV do art. 10 da Lei
nº 9.656/98, violando o disposto no inc. IV do art. 51
do CDC, salvo se empregadas para fins estéticos ou
não ligadas ao ato cirúrgico. APELO DESPROVIDO.
(Apelação Cível Nº 70037112612, Quinta Câmara
Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Romeu
Marques Ribeiro Filho, Julgado em 18/08/2010)
APELAÇÃO CÍVEL SEGURO SAÚDE. PLANO DE
SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. CONTRATO
FIRMADO ANTES DO ADVENTO DA LEI Nº 9.656/98.
VERBA HONORÁRIA. ADEQUAÇÃO. INEXISTÊNCIA
DE SALDO REMANESCENTE. Os contratos de
seguro são, em regra, renováveis periodicamente,
fazendo com que cada renovação corresponda a um
novo contrato, o qual deve estar adequado à
legislação em vigor na época da renovação. Além
disso, não há nos autos prova do oferecimento, pela
ré, de contrato adaptado à Lei nº 9.656/98 ao autor,
nem de rejeição expressa da proposta por este.
Inafastável, pois, o dever de cobertura pela operadora
de plano de saúde demandada. Readequação da
verba honorária para que a mesma reste adequada ao
artigo 20, § 3º e alíneas do CPC. O eventual saldo
remanescente deverá ser apurado em liquidação de
sentença. DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO
APELO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70027009349, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS,
Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 29/04/2010)
Na mesma trilha, o entendimento do STJ:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ESTATUTO
DO IDOSO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE
MENSALIDADES EM RAZÃO DE MUDANÇA DE
FAIXA ETÁRIA. VEDAÇÃO. DECISÃO AGRAVADA.
MANUTENÇÃO.
- O plano de assistência à saúde é contrato de trato
sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver
transferência onerosa de riscos, que possam afetar
futuramente a saúde do consumidor e seus
dependentes, mediante a prestação de serviços de
assistência médico-ambulatorial e hospitalar,
diretamente ou por meio de rede credenciada, ou
ainda pelo simples reembolso das despesas.
- Como característica principal, sobressai o fato de
envolver execução periódica ou continuada, por se
tratar de contrato de fazer de longa duração, que se
prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele
decorrentes são exercidos por tempo indeterminado e
sucessivamente.
- Ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor
tem como objetivo primordial a garantia de que, no
futuro, quando ele e sua família necessitarem, obterá a
cobertura nos termos em contratada.
- O interesse social que subjaz do Estatuto do Idoso,
exige sua incidência aos contratos de trato sucessivo,
assim considerados os planos de saúde, ainda que
firmados anteriormente à vigência do Estatuto
Protetivo.
- Deve ser declarada a abusividade e conseqüente
nulidade de cláusula contratual que prevê reajuste de
mensalidade de plano de saúde calcada
exclusivamente na mudança de faixa etária.
- Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade,
nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o
que impede especificamente o reajuste das
mensalidades dos planos de saúde que se derem por
mudança de faixa etária; tal vedação não envolve,
portanto, os demais reajustes permitidos em lei, os
quais ficam garantidos às empresas prestadoras de
planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.
- Agravo Regimental improvido.
(AgRg no REsp 707.286/RJ, Rel. Ministro SIDNEI
BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009,
DJe 18/12/2009)
Desta forma, em se tratando de contrato estipulado por prazo
indeterminado, com renovações periódicas e automáticas, devem suas
estipulações atender a regulação das sucessivas inovações legislativas
atinentes a cada novo período.
Superada a questão quanto à incidência da Lei dos Planos de
Saúde ao caso concreto, verifica-se da narrativa dos autos que a
controvérsia gira em torno da negativa de cobertura quanto ao procedimento
postulado pelo segurado, levando-se em consideração o Rol de
Procedimentos, consoante disposição das normas editadas pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Pois bem. De acordo com o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, que
instituiu o plano-referência de assistência à saúde, perfeitamente aplicável
ao caso em apreço, como já mencionado anteriormente, o procedimento
pleiteado não se encontra dentre as exceções de cobertura ali elencadas,
ipsis verbis:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência
à saúde, com cobertura assistencial médico-
ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e
tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com
padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou
similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins
estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo
fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de
emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados
não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus
acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o
disposto no § 1o deste artigo;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus
acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o
conjunto de serviços voltados à prevenção e
manutenção básica da saúde dentária, assim
compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção
de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie
dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
(Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim
definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções
internas, quando declarados pela autoridade
competente. (...)”
Da simples leitura do avençado não se verifica a exclusão do
tratamento recomendado ao demandante; assim, cingindo-se a discussão
acerca da obrigação da ré em custear o tratamento nos termos prescritos
pelo médico assistente, não se justifica a negativa da operadora de plano de
saúde, diante das exigências legais impostas pela Lei n.º 9.656/98,
especialmente levando-se em conta o disposto no artigo 12, inciso II, alínea
“d”, que é claro ao estabelecer que não poderão ser excluídos da cobertura
as sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição médica.
Além disso, conforme reconhecido pela apelante em sua
contestação (fl. 77), em 2003 houve o reconhecimento dos procedimentos
solicitados pela parte autora pelos órgãos de saúde, de modo que não
caracterizado o caráter experimental dos exames requeridos, consoante se
verifica através da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
Médicos juntada aos autos pela própria demandada (fls. 105/106).
Outrossim, assevero que a pretensão posta em debate é de
extrema relevância na medida em que diz respeito ao tratamento de câncer,
que não se esgota com os procedimentos já franqueados pela requerida,
exigindo-se, para a cura, outros tantos métodos, tal como o postulado.
Igualmente, cumpre ressaltar que a finalidade dos planos de
saúde é tratar da doença, resultando qualquer restrição quanto aos
procedimentos necessários a cura em inobservância das exigências contidas
na legislação antes referida, assim como cristalina violação ao Código
Consumerista.
Sobre o tema, é uníssono o entendimento de que os planos de
saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não
podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente.
Colaciono:
Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão
sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está
coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em
razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no
momento em que instalada a doença coberta. 2.
Recurso especial conhecido e provido. (Resp
668216/SP, Relator Ministro Carlos Alberto Menezes
Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007).
Na mesma trilha, os julgados desta Corte:
PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA.
VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. Preliminar de
ilegitimidade ativa rejeitada. O beneficiário de plano de
saúde é parte legítima tanto para exigir o cumprimento
do contrato, quanto para discuti-lo em juízo.
Outrossim, considerado o diagnóstico de câncer de
próstata, o que deve prevalecer é a existência de
previsão de cobertura para a patologia em questão e
não a forma de tratamento a ser empregada. Dever da
UNIMED arcar com os custos do procedimento
indicado pelo médico assistente do autor. Apelo
desprovido. (Apelação Cível Nº 70031092018, Quinta
Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Leo
Lima, Julgado em 16/12/2009)
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA. INCIDÊNCIA DA LEI N.º
9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR (ART. 51, IV). JUÍZO DE
PROCEDÊNCIA MANTIDO. Não se justifica a negativa
de cobertura contratual, uma vez que a operadora do
plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha
do método mais adequado para o tratamento, pois isso
compete ao profissional que tem conhecimento na área da medicina; assim, o método solicitado pelo
médico especialista - videolaparoscopia - reduz a
possibilidade de seqüelas no paciente e a sua
recuperação é muito mais rápida, além do que se
cuida de uma técnica menos invasiva do que a cirurgia
tradicional. Negaram provimento ao apelo. Unânime.
(Apelação Cível Nº 70033887001, Sexta Câmara
Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo
Ludwig, Julgado em 06/05/2010)
PLANO DE SAÚDE. Radioterapia. Caso em que a
autora busca cobertura para tratamento de câncer de
pulmão, a ser feito à base de radioterapia, mediante
técnica denominada de intensidade modulada do feixe
de irradiação (IMRT). O que deve prevalecer é a
existência de previsão de cobertura para a patologia
em questão, e não a forma de tratamento a ser
utilizado, cuja avaliação cabe exclusivamente ao
médico. Recurso improvido. (Recurso Cível Nº
71001458801, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas
Recursais, Relator: Afif Jorge Simões Neto, Julgado
em 25/03/2008)
Por estas razões, cumpre observar que incidindo na espécie as
disposições da legislação consumerista, é certo que as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor,
consoante dispõe o artigo 47 do CDC, e assim, não há falar em negativa de
cobertura contratual quanto ao método do tratamento recomendado pelo
médico que assiste ao paciente.
Isso posto, encaminho o voto no sentido de negar provimento
ao apelo, mantendo-se a sentença recorrida.
DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA (PRESIDENTE E REVISOR) - De
acordo com o(a) Relator(a).
DES. NEY WIEDEMANN NETO - De acordo com o(a) Relator(a).
DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA - Presidente - Apelação Cível nº
70033654070, Comarca de Porto Alegre: "À UNANIMIDADE, NEGARAM
PROVIMENTO AO APELO."
Julgador(a) de 1º Grau: JOSE ANTONIO COITINHO
ABRAT - Sempre ao lado do Advogado Trabalhista!
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